diff --git a/docs/verification/evidence-report-template.md b/docs/verification/evidence-report-template.md
new file mode 100644
index 0000000..6ec44d4
--- /dev/null
+++ b/docs/verification/evidence-report-template.md
@@ -0,0 +1,49 @@
+# Reviewer Smoke 검증 증적 보고서
+
+## 기본 정보
+
+| 필드 | 내용 |
+|------|------|
+| 프로젝트 | runtime-role-reverify-202607141530 |
+| 검증 유형 | Smoke Test |
+| 검증 일시 | YYYY-MM-DD HH:MM:SS |
+| 검증자 | reviewer |
+
+## 변경 파일 목록
+
+```
+<!-- git diff --name-only 결과를 여기에 기록 -->
+```
+
+## 빌드 증적
+
+### 빌드 결과
+- 상태: □ 성공 □ 실패
+- 빌드 시간: ___초
+- 산출물: ___
+
+### 테스트 결과
+- 단위 테스트: ___/___ 통과
+- 통합 테스트: ___/___ 통과
+- 커버리지: ___%
+
+## 운영 리스크 평가
+
+| 리스크 항목 | 평가 | 조치 |
+|------------|------|------|
+| 호환성 | □ 낮음 □ 중간 □ 높음 | - |
+| 성능 영향 | □ 낮음 □ 중간 □ 높음 | - |
+| 배포 안정성 | □ 낮음 □ 중간 □ 높음 | - |
+
+## 결론
+
+- [ ] 모든 검증 통과
+- [ ] 조건부 승인 (이슈: ___)
+- [ ] 거절 (이유: ___)
+
+## 서명
+
+| 역할 | 이름 | 일시 | 서명 |
+|------|------|------|------|
+| 검증자 | | | |
+| 승인자 | | | |